DIABETES MELLITUS TIPO 2
La
fisiopatologia de la diabetes mellitus tipo 2, plantea dos mecanismos
responsables de la progresión de la enfermedad: La resistencia a la Insulina y
la deficiencia progresiva de insulina. El objetivo de la prevención y
tratamiento estará orientado a corregir ambos defectos. Recientes estudios como
el UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study), han demostrado que el
control de la glicemia es uno de los componentes esenciales del manejo de la
diabetes tipo 2, así mismo el control de la hipertensión, la dislipidemia, el
evitar el tabaco y el uso de aspirina son otros de los componentes cuyo control
ha demostrado que reduce la morbilidad. Es también importante considerar el
aspecto de la educación en el paciente para que comprenda la historia natural
de la enfermedad, que esta progresa con el tiempo y que puede llegar el momento
en que necesite insulina sola o combinada con otros agentes. Los niveles de
glucosa sanguínea a menudo permanecen normales por varios años debido a que
aumenta la secreción de insulina en respuesta a la resistencia a la insulina,
el lento deterioro de la función de las células Beta eventualmente resulta en
deficiencia de insulina.
Otro
concepto importante a tener en consideración como evento precoz en la historia
natural, es el de la hiperglicemia postprandial o las variaciones de la
glicemia después de los alimentos como factor de riesgo para aterosclerosis. Es
claro que la dieta y el ejercicio son importantes a través de todo el
tratamiento, mientras el paciente tenga la capacidad de producir insulina el
uso de sulfonilureas y Repaglinidas puede ser considerado, los sensibilizadores
de insulina como la metformina o las tiazolidinedionas juegan un rol importante
en la etapa de resistencia a la insulina.
El
UKPDS demostró que la mayoría de los pacientes presenta un deterioro progresivo
del control glicémico en relación con el tiempo de evolución y en su mayoría
van a necesitar insulina aislada o en combinaciones con agentes orales
existiendo una relación directa entre el riesgo de complicaciones y los niveles
de glicemia a lo largo del tiempo. Sin embargo, no se observa un umbral de
glicemia específico a partir del cual el riesgo de complicaciones aumente
sustancialmente. Si se observó una disminución de los eventos macrovasculares
sin alcanzar significancia estadística. Varios estudios, incluyendo el UKPDS,
han demostrado un retardo en el inicio y progreso de complicaciones
microvasculares en pacientes diabéticos tipo 2 con insulinoterapia
intensificada, así como un mejor control de la Hemoglobina A1c.
INDICACIONES DE INSULINOTERAPIA
·
Hiperglicemia severa.
·
Pérdida de peso.
·
Hiperglucemia a pesar
de tratamiento oral combinado.
·
Descompensación por cetoacidosis o
estado hiperosmolar.
·
Situaciones intercurrentes como
infecciones con hiperglucemia .
·
Embarazo.
·
Terapia con glucocorticoides.
·
Uso de marcadores como factor de
predicción de una alta probabilidad de necesidad de insulina: Anticuerpos
contra la Descarboxilasa del ácido glutámico (GAD).
DESARROLLANDO REGIMENES DE INSULINA
EFECTIVOS
Se
puede incorporar alguno de los siguientes parámetros:
-
Uso de insulina al acostarse o antes de cenar ( De 0.2 a 0.5 U/Kg) iniciar o
ajustar la dosis en función de la glicemia en ayunas En obesos la necesidad
puede ser mayor. Puede ayudar a iniciar el tratamiento con insulina.
-
Uso de una dosis adecuada. Cuando se usa la insulina antes de los alimentos se
debe establecer un bolo basal adecuado
-
La administración de agentes orales pueden ser efectivamente usadas en
combinación con insulina cuando esta es dada solo en las noches o repartida en múltiples
dosis.
-
Ser creativos y prácticos en desarrollar regímenes de insulina que el paciente
necesita.
-
Cuando se utiliza una Insulina Basal, lo ideal es que se asemeje al modelo
basal de secreción de insulina endógena, que no posea efecto pico y que el
mismo sea continuo por 24 horas para conseguir un nivel constante y
reproducible de insulinemia basal y que suprima adecuadamente la producción
hepática de glucosa.
-
Para facilitar la insulinoterapia es conveniente esquemas menos complejos con
la opción a utilizar preparaciones Pre-mezcladas y sistemas de aplicación precisos
que faciliten su administración.
ESQUEMAS POSIBILIDADES
-
Insulina NPH o Lenta en una o dos aplicaciones separadamente o en combinación
con agentes orales.
-
Preparaciones Pre- mezcladas en una o mas aplicaciones separadas o en
combinación con agentes orales.
-
Análogos de insulina de acción prolongada , Glargina encombinación con agentes
orales o con insulina de acción ultra-rápida LISPRO o rápida.
METAS
-
Glucosa Ayunas: Ideal 110 mg% aceptable: 126 mg%
-
Glucosa 2 horas post prandial: Ideal: 140 mg% aceptable:160mg%
-
Colesterol total : Menor de 200 mg/dl
-
HDL: Mayor de 45 mg/dl
-
LDL: Menor de 100 mg/dl
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Triglicéridos: Menor de 150mg/dl
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Presión arterial: Sistólica Menor de 135, diastólica Menorde 80mg/dl.
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IMC: Entre 20 y 25.
