INSULINA

DIABETES MELLITUS TIPO 2

La fisiopatologia de la diabetes mellitus tipo 2, plantea dos mecanismos responsables de la progresión de la enfermedad: La resistencia a la Insulina y la deficiencia progresiva de insulina. El objetivo de la prevención y tratamiento estará orientado a corregir ambos defectos. Recientes estudios como el UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study), han demostrado que el control de la glicemia es uno de los componentes esenciales del manejo de la diabetes tipo 2, así mismo el control de la hipertensión, la dislipidemia, el evitar el tabaco y el uso de aspirina son otros de los componentes cuyo control ha demostrado que reduce la morbilidad. Es también importante considerar el aspecto de la educación en el paciente para que comprenda la historia natural de la enfermedad, que esta progresa con el tiempo y que puede llegar el momento en que necesite insulina sola o combinada con otros agentes. Los niveles de glucosa sanguínea a menudo permanecen normales por varios años debido a que aumenta la secreción de insulina en respuesta a la resistencia a la insulina, el lento deterioro de la función de las células Beta eventualmente resulta en deficiencia de insulina.

Otro concepto importante a tener en consideración como evento precoz en la historia natural, es el de la hiperglicemia postprandial o las variaciones de la glicemia después de los alimentos como factor de riesgo para aterosclerosis. Es claro que la dieta y el ejercicio son importantes a través de todo el tratamiento, mientras el paciente tenga la capacidad de producir insulina el uso de sulfonilureas y Repaglinidas puede ser considerado, los sensibilizadores de insulina como la metformina o las tiazolidinedionas juegan un rol importante en la etapa de resistencia a la insulina.

El UKPDS demostró que la mayoría de los pacientes presenta un deterioro progresivo del control glicémico en relación con el tiempo de evolución y en su mayoría van a necesitar insulina aislada o en combinaciones con agentes orales existiendo una relación directa entre el riesgo de complicaciones y los niveles de glicemia a lo largo del tiempo. Sin embargo, no se observa un umbral de glicemia específico a partir del cual el riesgo de complicaciones aumente sustancialmente. Si se observó una disminución de los eventos macrovasculares sin alcanzar significancia estadística. Varios estudios, incluyendo el UKPDS, han demostrado un retardo en el inicio y progreso de complicaciones microvasculares en pacientes diabéticos tipo 2 con insulinoterapia intensificada, así como un mejor control de la Hemoglobina A1c.

INDICACIONES DE INSULINOTERAPIA

·         Hiperglicemia severa.

·         Pérdida de peso.

·         Hiperglucemia a pesar de tratamiento oral combinado.

·         Descompensación por cetoacidosis o estado hiperosmolar.

·         Situaciones intercurrentes como infecciones con hiperglucemia .

·         Embarazo.

·         Terapia con glucocorticoides.

·         Uso de marcadores como factor de predicción de una alta probabilidad de necesidad de insulina: Anticuerpos contra la Descarboxilasa del ácido glutámico (GAD).

DESARROLLANDO REGIMENES DE INSULINA EFECTIVOS

Se puede incorporar alguno de los siguientes parámetros:

- Uso de insulina al acostarse o antes de cenar ( De 0.2 a 0.5 U/Kg) iniciar o ajustar la dosis en función de la glicemia en ayunas En obesos la necesidad puede ser mayor. Puede ayudar a iniciar el tratamiento con insulina.

- Uso de una dosis adecuada. Cuando se usa la insulina antes de los alimentos se debe establecer un bolo basal adecuado

- La administración de agentes orales pueden ser efectivamente usadas en combinación con insulina cuando esta es dada solo en las noches o repartida en múltiples dosis.

- Ser creativos y prácticos en desarrollar regímenes de insulina que el paciente necesita.

- Cuando se utiliza una Insulina Basal, lo ideal es que se asemeje al modelo basal de secreción de insulina endógena, que no posea efecto pico y que el mismo sea continuo por 24 horas para conseguir un nivel constante y reproducible de insulinemia basal y que suprima adecuadamente la producción hepática de glucosa.

- Para facilitar la insulinoterapia es conveniente esquemas menos complejos con la opción a utilizar preparaciones Pre-mezcladas y sistemas de aplicación precisos que faciliten su administración.

ESQUEMAS POSIBILIDADES

- Insulina NPH o Lenta en una o dos aplicaciones separadamente o en combinación con agentes orales.

- Preparaciones Pre- mezcladas en una o mas aplicaciones separadas o en combinación con agentes orales.

- Análogos de insulina de acción prolongada , Glargina encombinación con agentes orales o con insulina de acción ultra-rápida LISPRO o rápida.

METAS

- Glucosa Ayunas: Ideal 110 mg% aceptable: 126 mg%

- Glucosa 2 horas post prandial: Ideal: 140 mg% aceptable:160mg%

- Colesterol total : Menor de 200 mg/dl

- HDL: Mayor de 45 mg/dl

- LDL: Menor de 100 mg/dl

- Triglicéridos: Menor de 150mg/dl

- Presión arterial: Sistólica Menor de 135, diastólica Menorde 80mg/dl.

- IMC: Entre 20 y 25.